隨著人們對醫(yī)學(xué)的要求不斷增高，癌癥患者的保育需求日漸突出。過去簡單粗暴的治療手段不再滿足病人的需求，因此如何做好癌癥患者的保育問題顯得尤為重要。

　　2019年6月15日，紅房子論壇暨第五屆復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院國際婦產(chǎn)科高峰論壇在上?？鐕少徶行娜缁鹑巛钡亻_展著。來自北京協(xié)和醫(yī)院的楊佳欣教授為大家?guī)砹祟}為《子宮內(nèi)膜癌保育治療北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)》的報(bào)告，一起來看看協(xié)和醫(yī)院的婦科腫瘤有哪些經(jīng)驗(yàn)值得收藏！

　　在了解治療經(jīng)驗(yàn)之前，不妨先來看看子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病現(xiàn)狀如何？

　　楊佳欣教授以北京5年內(nèi)膜癌發(fā)病情況為例：2.5%-14.4%的女性在40歲之前被診斷為子宮內(nèi)膜癌，而這部分婦女很多還有生育需求。43%的子宮內(nèi)膜重度不典型增生合并有癌，而20%-52%的內(nèi)膜不典型增生最終會進(jìn)展為癌，標(biāo)準(zhǔn)的治療是手術(shù)分期。

　　而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，長期肥胖高雌激素低孕激素PCOS等病因提示：大劑量孕激素可以使發(fā)生病變的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)，為保守治療早期子宮內(nèi)膜癌提供了基礎(chǔ)。

　　目前，不管是NCCN還是中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會都頒布了子宮內(nèi)膜癌保留生育的指南，明確表示

　　子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的基礎(chǔ)：

　　1、一定是高分化、內(nèi)膜內(nèi)，沒有宮腔外轉(zhuǎn)移；

　　2、有強(qiáng)烈的生育需求。

　　楊教授表示《Gynecologic Oncology》雜志曾提及，在必要的時(shí)候，懷疑宮腔外有病灶，那么應(yīng)先行腹腔鏡評估腹腔鏡做淋巴結(jié)清掃及雙附件評估，并告知病人充分理解這不是標(biāo)準(zhǔn)治療，并簽署書面知情同意書。

　　楊教授表示：“很多人認(rèn)為保守治療要比手術(shù)治療容易，但其實(shí)保守治療要比手術(shù)治療復(fù)雜得多，保守治療不僅僅是開個(gè)藥就行了，評估、隨訪藥物反應(yīng)和病人預(yù)后都至關(guān)重要?！?/p>

　　協(xié)和醫(yī)院有很多這樣的病人在治療，重度不典型增生有一百多例，內(nèi)膜癌又兩百多例三百多例的保守治療情況里，我們時(shí)常關(guān)注幾個(gè)“率”，來告訴患者你有多大幾率成功。

　　那么子宮內(nèi)膜癌患者生育的最佳時(shí)間是什么時(shí)候呢？

　　楊教授也給出了回答。許多惡性腫瘤病人在治愈5年，或者化療停止一年后開始進(jìn)行IVF，而子宮內(nèi)膜癌的患者要在疾病緩解區(qū)間內(nèi)努力爭取。

　　對于子宮內(nèi)膜癌患者來說，成功妊娠的關(guān)鍵因素是IVF。換而言之，自然妊娠幾率極低，若想懷孕，需要輔助生殖技術(shù)的幫助。

　　子宮內(nèi)膜癌患者保育治療面臨的問題及挑戰(zhàn)

　　1、方法選擇

　　楊教授表示，她最開始也是選擇大劑量激素治療，但后來發(fā)現(xiàn)肝功能異常和肥胖等因素很難將這一方法貫徹下去。于是，楊教授團(tuán)隊(duì)探索使用GnRH+Letrozole/LNG-IUD的方法治療，這樣的病人結(jié)果如何？單中心的結(jié)果顯示總體治療效果顯著。

　　2、復(fù)發(fā)怎么處理？

　　楊教授也提及了一個(gè)嚴(yán)峻的現(xiàn)狀，那就是：隨著時(shí)間的延長，一定還會遇到復(fù)發(fā)的患者，當(dāng)這些患者回來，還是呈現(xiàn)高分化、內(nèi)膜內(nèi)、年輕有生育需求，沒有宮腔外轉(zhuǎn)移的疾病狀態(tài)，在指南上又符合保守治療，該怎么辦？

　　2018年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，部分復(fù)發(fā)的患者還是選擇保守治療。而再選擇保守治療后cr率并沒有初次那么高。那么如何將這一現(xiàn)實(shí)告知患者，取得知情同意，是臨床醫(yī)生需要有所注意的。

　　那么對于復(fù)發(fā)后選擇手術(shù)的患者來說，該如何選擇術(shù)式？是分期還是全子宮+雙卵管切除呢？在這一問題上，楊教授表示，在手術(shù)的方式選擇上有所商榷，因此腫瘤醫(yī)生的參與，對患者的管理和診療都有所幫助。

　　3、生育后何時(shí)停止：生育之后，該不該切子宮？

　　總體切子宮的指征多屬于以下四種：

　　1、初次治療失敗

　　2、初次cr復(fù)發(fā)后

　　3、復(fù)發(fā)再次接受保守治療失敗

　　4、合并其他惡性腫瘤

　　4、部分中分化：三個(gè)腫瘤中心病理會診，兩個(gè)單位表示高分化，一個(gè)單位表示中分化怎么辦？

　　楊教授表示，面對這樣的情況，部分中分化的內(nèi)膜癌要保守治療，協(xié)和有10余例病例經(jīng)驗(yàn)。有個(gè)別成功病例，但更需要病人知情同意及更嚴(yán)密的監(jiān)測。

　　5、合并雙癌

　　內(nèi)膜癌同時(shí)合并卵巢受累怎么辦？這是個(gè)殘酷的問題。

　　下面是協(xié)和醫(yī)院的12例雙癌病例。比如第一例病人非常年輕，在經(jīng)過腹腔鏡評估、淋巴清掃、雙附件清掃，確認(rèn)陰性才開始治療，但在兩個(gè)月后出現(xiàn)了卵巢的腫瘤。

　　但也有時(shí)間比較長的，2年后發(fā)生：

　　“12/346的概率，不到4%?！睏罱淌诒硎?，“醫(yī)學(xué)概率vs生命，但在每個(gè)病人身上就是100%?！?/p>

　　此外，對于腫瘤的病人，也要做好遺傳咨詢。年齡小于50歲的女性患者中Lynch綜合征的發(fā)病率為5%-9%。Lynch綜合征女性患內(nèi)膜癌終生風(fēng)險(xiǎn)40%-60%，患卵巢癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為4%-24%。

　　楊教授小tips：

　　子宮內(nèi)膜癌疾病本身生物學(xué)特點(diǎn)決定：時(shí)間有緩，研究分層是根本，分清哪些更和緩哪些更兇險(xiǎn)。

　　年齡分層、決策分層，不是結(jié)果導(dǎo)向而是治療之利弊分析，是臨床角色，知開始知結(jié)束。

　　今后研究方面

　　主要分為兩方面：

　　增加分辨能力——哪些內(nèi)膜癌更適合保留？

　　盡快達(dá)到目的——如何成功助孕？

　　病理是最先需要研究的，從分子病理出發(fā)明確哪些內(nèi)膜癌可以保守治療；其次需要與放射科聯(lián)手，多一些核磁標(biāo)志物以明確基層清晰程度；此外，把握好pcos患者的治療。

　　當(dāng)然，婦科腫瘤醫(yī)生在內(nèi)膜癌保守治療起著至關(guān)重要的作用，腫瘤醫(yī)生秉承生命優(yōu)先，時(shí)刻做好出現(xiàn)最壞結(jié)果的打算，對腫瘤的治療非常關(guān)鍵，要以“生命為先”，“保守治療只是緩兵之計(jì)”，在整個(gè)治療過程中，不僅僅需要整理內(nèi)膜癌疾病的研究，更需要做好病人全程的干預(yù)和管理，做好社會心理交流，做好多學(xué)科亞專業(yè)的合作共贏，才能使內(nèi)膜癌患者有更多的收益。

　　本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

　　演講專家：楊佳欣教授 北京協(xié)和醫(yī)院

　　本文作者：紅房子論壇"醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道"報(bào)道組-11

標(biāo)簽：保育子宮協(xié)和