手外傷

　　雙手是我們在日常生活和工作中最常用到的一個器官，由于手部在多數(shù)情況下沒有太多的保護，而又需要不斷地接觸各種工具和物件，在外傷(如摔倒或撞擊)時，其反射性地扶持、支撐，也使得它成為全身最易受傷的一個部分。

　　疾病簡介

　　雙手是我們在日常生活和工作中最常用到的一個器官，由于手部在多數(shù)情況下沒有太多的保護，而又需要不斷地接觸各種工具和物件，在外傷(如摔倒或撞擊)時，其反射性地扶持、支撐，也使得它成為全身最易受傷的一個部分。也正是因為雙手的重要性，如何正確地處理手部的外傷，使其得到更快、更完全的功能和外觀的恢復(fù)，也就成為廣大患者和手外科醫(yī)生所共同關(guān)注的問題。 事實上，長期的臨床實踐告訴我們，只有醫(yī)患共同努力，才能使手外傷的恢復(fù)達到令人滿意的效果。在手外傷的治療過程中，除了醫(yī)生的判斷準確、處置得當(dāng)外，患者的配合和合理的功能鍛煉也至關(guān)重要。這也是我受邀撰寫此文的主要目的。我希望通過此文可以使手外傷患者及其家屬對此類損傷及其治療原則有一個比較初步的認識，能夠在一定程度上理解手外科專科醫(yī)生的治療目的和手段，以便積極配合醫(yī)生的治療與康復(fù)。

　　疾病分類

　　依據(jù)不同的標準可以將手外傷分成很多不同的類別，但是，對于普通民眾而言，只需要將手外傷分為開放性損傷和閉合性損傷兩大類即可。 開放性損傷 開放性損傷是指存在皮膚破損的手部外傷。 疾病表現(xiàn) 此類損傷常合并出血、疼痛、腫脹、畸形和(或)功能障礙。 急救原則 必須及時予以處理，一般情況下，開放性損傷應(yīng)爭取在傷后6-8小時內(nèi)關(guān)閉傷口，這樣，才能在很大程度上減少術(shù)后感染的發(fā)生。 急救方式 1.在出現(xiàn)開放性手部外傷時，應(yīng)及時就近送到醫(yī)院進行治療，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。 2.在送醫(yī)的過程中，如果出現(xiàn)較嚴重的出血，可行局部按壓，或者在上臂用皮帶或皮筋進行環(huán)扎止血，但如果采用這一方法止血，一定要注意在每環(huán)扎1小時左右時，要松開皮帶或皮筋10-15分鐘，否則會導(dǎo)致整個肢體的壞死。 3.如果損傷導(dǎo)致肢體的骨折，最好在搬運之前進行簡單的固定，可就近取材，用木板、鐵棍或較硬的書刊、雜志均可，這樣，可以避免在搬運的過程中骨折斷端二次損傷周圍的神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織。 4.如果出現(xiàn)了肢體或指頭的離斷傷，最好將斷肢或斷指用塑料袋包好，置于低溫保溫桶中保存，并與病人一起送到醫(yī)院，切忌冷凍保存殘肢或?qū)堉苯又糜诒小?閉合性損傷 對于閉合性損傷，大多數(shù)患者容易忽略其嚴重性。 疾病表現(xiàn) 閉合性損傷由于皮膚完整，而皮下組織在損傷后嚴重腫脹，容易導(dǎo)致皮膚將腫脹的軟組織緊緊地勒住，使得局部的血液循環(huán)障礙，部分病人甚至?xí)虼藢?dǎo)致遠端肢體或軟組織的壞死。 急救原則 在閉合性損傷時，也應(yīng)及時就醫(yī)，讓醫(yī)生對傷情給出全面、準確的判斷，不致耽誤了早期治療。如果患者感覺肢體腫脹明顯，出現(xiàn)了手部蒼白或青紫、手指發(fā)麻、橈動脈搏動消失等情況，更要趕緊就醫(yī)，及時處理。

　　疾病治療

　　早期傷情評估 由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復(fù)雜，所以，損傷后如何準確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)。 1. 皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的，但是，不同類型的皮膚破損，其預(yù)后也不同，皮膚的銳器劃傷相對而言比較容易處置，而梳棉機傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了。由于梳棉機傷會將皮膚切割為一縷一縷的，幾乎無法很好地縫合修復(fù)。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運，回植后是否會出現(xiàn)壞死。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質(zhì)，使得傷口非常容易感染和不愈合，同樣的情況也會出現(xiàn)于人或動物咬傷的傷口。 2. 神經(jīng)損傷的判斷：如果損傷部位以遠出現(xiàn)了感覺的減退、消失和(或)運動的障礙，就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng)，此時，到普通醫(yī)院去進行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了，一定要到手外科專科就診，爭取早期修復(fù)神經(jīng)損傷，以取得盡可能好的療效。 3. 血管損傷的判斷：在開放性損傷中，出血是在所難免的，但是，如果出現(xiàn)傷口噴射性出血，則可能傷及動脈，此時要及時進行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血，否則，患者有可能會很快因為失血而休克，甚至危及生命。另外，如果出現(xiàn)傷口遠端蒼白、無脈、皮溫明顯減低，多提示該部位血運極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全，此時，應(yīng)將患者直接送至有手外科?？频尼t(yī)院救治，以免因為反復(fù)轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。 4. 肌肉、肌腱損傷的判斷：如果出現(xiàn)某一個或某幾個手指的活動障礙，而不合并感覺的減退，則有可能是因為肌腱或肌肉損傷所致，此時應(yīng)找手外科?？漆t(yī)生予以修復(fù)。 5. 骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷：如果出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)部位的畸形、反?；顒?，或者局部的明顯腫脹和壓痛，都提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性，此時，應(yīng)拍片明確損傷的嚴重程度。在手部拍片時要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片，而應(yīng)針對某一個具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣，才不至于導(dǎo)致漏診。 麻醉選擇 大多數(shù)綜合性醫(yī)院對于手外傷都不太重視，往往在急診手術(shù)室進行簡單地局部麻醉就進行手術(shù)，但是，由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果不佳，而且麻醉范圍較小，這樣不利于徹底清創(chuàng)和全面地進行損傷探查，非常容易導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底或漏診、漏治。 一般而言，我們推薦對于手外傷選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣麻醉可以基本覆蓋整個上肢，也便于使用氣壓止血帶，不僅可以減少手術(shù)過程中的出血，而且也可以使手術(shù)野更加干凈，有利于提高手術(shù)效率。 當(dāng)然，如果只是指端的損傷，且不考慮進行其他的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，也可進行指根麻醉結(jié)合使用指根止血帶。目前比較流行的指根麻醉是進行屈指肌腱鞘內(nèi)注射麻醉，這種麻醉的優(yōu)點是只注射一針即可達到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。 如果存在多個肢體的損傷，或者計劃實施其他部位的皮瓣或組織瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，或者患者是小兒，不能配合麻醉，則可以考慮實施全身麻醉。 急診清創(chuàng) 開放性傷口的急診清創(chuàng)是至關(guān)重要的，清創(chuàng)的好壞直接決定了患者術(shù)后傷口是否可以一期愈合，是否會出現(xiàn)感染。清創(chuàng)時，應(yīng)盡量將壞死、失活的組織以及嚴重污染的組織予以徹底清理，然后，反復(fù)用生理鹽水、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng)面，沖洗后，如有必要還需二次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止。 既往的手外科教科書非常強調(diào)徹底清創(chuàng)，即將所有污染的組織都予以清除，清創(chuàng)徹底后，再對一些重要組織進行重建。但是，對于很多重要組織(如神經(jīng)、主干動脈等)，一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意，加之現(xiàn)代抗生素技術(shù)的進步，使得我們可以在某些情況下進行有限的清創(chuàng)，保留一些被輕度污染的重要組織，或僅剝離其污染的外膜組織，通過對局部污染組織的病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏實驗，再輔以局部或全身使用抗菌素，來盡量保全患肢的功能。 對于污染嚴重、傷口開放時間較長的病例，應(yīng)考慮是否存在產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的可能性，所以，在手術(shù)前要進行傷口滲液的涂片檢查，檢查是否存在革蘭氏陽性粗大桿菌或莢膜的存在，如果疑似產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，應(yīng)在單獨隔離的手術(shù)間進行手術(shù)，手術(shù)傷口不宜一期關(guān)閉(或者在清創(chuàng)后反復(fù)涂片確認再無粗大桿菌或芽孢時，方可關(guān)閉傷口)，術(shù)后如有條件，可輔助進行高壓氧治療。 術(shù)中傷情評估 在手術(shù)中，清創(chuàng)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該進一步確認術(shù)前的傷情評估結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)新的損傷，應(yīng)予以詳細記錄，并盡可能一期修復(fù)。 修復(fù)與重建 如果傷口不是污染特別嚴重，手部的外傷都主張進行一期的組織修復(fù)與重建，無論是皮膚、肌腱，還是骨骼、神經(jīng)，如果存在缺損，除了一些特殊情況，都應(yīng)進行組織移植，因為如果勉強對合，很可能造成組織攣縮或短縮而嚴重影響功能和外觀。 當(dāng)然，在傷口污染嚴重的情況下，進行一期的組織修復(fù)是存在一定的風(fēng)險的，在這種情況下也可以暫時先行清創(chuàng)術(shù)，待二期再行組織的修復(fù)與重建。 術(shù)后處理 手部傷口一般2天拔除引流條，如果傷口是置管引流，則要視引流量的多少來決定拔管的時間，一般是在24小時內(nèi)引流量少于15ml時即可拔管。手部傷口如無感染，不必經(jīng)常換藥，5-7天進行一次傷口換藥即可。如果傷口滲出較多，可1-2天換一次藥。如患者血糖正常，傷口無感染，可于術(shù)后12-14天拆線。對糖尿病患者，拆線可延遲。 斷指(斷肢)再植術(shù)后、合并血管損傷或進行游離組織移植術(shù)后的患者，術(shù)后應(yīng)盡量減少各種誘發(fā)血管收縮的因素，以免因術(shù)后血管危象而導(dǎo)致手術(shù)失敗。首先要盡量減少疼痛的刺激，可以使用止痛藥、止痛泵等，其次要盡量避免寒冷和香煙的刺激。當(dāng)然，如果有條件使用適當(dāng)?shù)慕獐d、擴血管藥物會更好一些，也可以使用烤燈對患肢進行照射。 對于合并血管、肌腱、神經(jīng)損傷的患者，一般術(shù)后都會輔助石膏固定，此類石膏一般需要固定3-4周，在石膏固定期間，不要擅自去除石膏，否則容易導(dǎo)致縫合的血管、肌腱或神經(jīng)再次斷裂。石膏拆除后，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行功能鍛煉，對于有特殊要求的患者或?qū)κ噙^敏的患者，也可以使用各種支具進行固定。 對于經(jīng)過功能鍛煉仍存在部分功能障礙的患者，可在第一次手術(shù)后4-6個月考慮進行二次手術(shù)進行組織的松解、修復(fù)或功能重建手術(shù)。