近日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道了一個難得一見的病例：一名52歲的男子在美國麻省總醫(yī)院確診為乳腺癌。來自麻省總醫(yī)院和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5名醫(yī)生參與了會診和討論。除了分析患者病情及檢查結(jié)果，他們還詳細探討了男性乳腺癌的特征、相關(guān)基因檢測及治療策略，相信對臨床醫(yī)生有很大的啟發(fā)。

　　界妹這就帶大家來看看這個頗為奇特的病例!

　　病例匯報

　　M醫(yī)生：52歲男性患者，7周前發(fā)現(xiàn)左乳有一個無痛性腫塊，3周后在初級保健醫(yī)生處做了乳腺癌相關(guān)檢查?；厩闆r如下：

　　體溫：36.2℃

　　心率：91次/分

　　血壓：126/90mmHg

　　血氧：98%

　　體重：86.6kg

　　身高：185.4cm

　　體質(zhì)指數(shù)(BMI)：25.2kg/m2

　　查體：左乳可觸及直徑2cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，未觸及淋巴結(jié)。余無殊。

　　L醫(yī)生：患者于本次評估19天前進行了影像學(xué)檢查。按照美國放射學(xué)會(ACR)指南，乳腺檢查中有可疑發(fā)現(xiàn)的25歲及以上男子首先應(yīng)進行雙側(cè)乳腺X光造影。若造影不能得出確切結(jié)論，推薦進行乳腺超聲。乳腺造影在男性中有較高的敏感性和特異性，是鑒別乳腺癌和乳腺良性病變的首選檢查。

　　從患者的乳腺X光片上可見左乳有一不規(guī)則邊界的圓形結(jié)節(jié)，伴有異質(zhì)性鈣化。對側(cè)乳暈下顯示出有男性乳房增大癥影像學(xué)特征的高密度影。超聲檢查證實可疑病灶為實性不規(guī)則腫塊，2.5cm×1.5cm，依ACR乳腺影像學(xué)報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)可判定為BI-RADS 4級，提示惡性，并對病灶進行超聲指導(dǎo)下的粗針穿刺活檢。超聲檢查還發(fā)現(xiàn)左腋下可疑淋巴結(jié)，并進行活檢。

　　B醫(yī)生：對左乳活檢標本進行組織學(xué)檢查，可見惡性細胞呈緊密的巢狀和索狀結(jié)構(gòu)，呈中至重度細胞核多態(tài)性，偶見有絲分裂，這些特征符合中度浸潤性導(dǎo)管癌。對左腋下異常淋巴結(jié)節(jié)進行細針抽吸檢查，細胞涂片上可見大而緊密的、立體的非典型細胞簇，細胞核大，呈圓形到卵圓形，核仁突出，背景為散在的小淋巴細胞，這些表現(xiàn)符合轉(zhuǎn)移性腺癌。

　　M醫(yī)生：獲取活檢結(jié)果后，對患者進行進一步檢查與治療，并知悉其既往史(病毒感染導(dǎo)致的左耳失聰、鼻炎)、家族史等。無吸煙史、幾乎不飲酒(生活習(xí)慣可以說是很健康了)。患者與妻子和兩個子女同住，職業(yè)為會計。

　　值得注意的是其家族史：父親(86歲)81歲時確診乳腺癌，姑媽(87歲)分別于50歲和65歲確診雙側(cè)乳腺癌，一位叔叔(歿年27歲)25歲確診惡性骨腫瘤，一位叔叔65歲確診腦瘤并去世，還有一位叔叔生前患有腦瘤和腎癌(去世年齡不詳);兩位堂兄死于癌癥，一位去世時僅45歲，一位57歲死于胰腺癌，另一位堂兄患有前列腺癌;母親那邊，姥爺65歲確診乳腺癌，85歲去世，一位姨媽(91歲)90歲確診結(jié)腸癌。該患者為德裔猶太人。

　　實驗室檢查結(jié)果如下：

　　血鈣：11.1mg/dl ↑(8.2~10.5)

　　總膽紅素：1.5mg/dl ↑(0~1.0)

　　谷丙轉(zhuǎn)氨酶：46U/L(10~55)

　　谷草轉(zhuǎn)氨酶：46U/L ↑(10~40)

　　堿性磷酸酶：45U/L(45~115)

　　其余基礎(chǔ)代謝檢查結(jié)果正常。胸、腹、盆腔CT檢查結(jié)果正常，锝-99m骨掃描示無轉(zhuǎn)移。建議行基因咨詢。9天后進行了左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。

　　病理討論

　　B醫(yī)生：對手術(shù)標本整體評估顯示，患者左乳中央有一質(zhì)硬、灰白色、不規(guī)則腫塊，最大徑為2.1厘米。染色顯示腫瘤由巢狀和索狀惡性細胞構(gòu)成，細胞核形態(tài)不規(guī)則而多變，核仁突出，核分裂多見。

　　腋窩淋巴結(jié)組織切片染色顯示，19個淋巴結(jié)中有1個存在轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色顯示癌細胞中ER和PR強表達，HER2過表達為陰性。

　　病理診斷

　　浸潤性導(dǎo)管癌，3級，1處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;pT1cN1a。

　　后續(xù)討論

　　▍乳腺癌男性患者還容易得前列腺癌、胰腺癌!

　　S醫(yī)生：建議該患者基于其個人史及家族史進行基因咨詢?；驒z測的指征為：父系或母系多人患有相同或相關(guān)癌癥，家族中至少兩代患癌，以及早年患癌史。

　　自2009年起，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南就推薦所有男性乳腺癌患者篩查BRCA1/2基因突變。由于該患者的德裔猶太血統(tǒng)與男性乳腺癌及其他BRCA相關(guān)癌癥家族史，他本人攜帶該基因的可能大大上升(德裔猶太人群中3種基因突變十分常見：BRCA1中的185delAG、5382insC和BRCA2中的6174delT)。指南推薦德裔猶太人群篩查此類基因。

　　如今的基因檢測已可分析60多種突變基因。近期研究顯示，男性乳腺癌也可能攜帶CHEK2和PALB2突變。該患者查出了BRCA2中的6174delT突變，這一結(jié)果對他當(dāng)前和遠期治療都會產(chǎn)生影響——攜帶BRCA2突變的男性，前列腺癌終生發(fā)病風(fēng)險高達25%，且腫瘤通常發(fā)病早、惡性度高。因此，該患者需要每年進行前列腺癌篩查。

　　部分攜帶BRCA2突變的家族中，胰腺癌風(fēng)險可達3%，因此很多專家建議有胰腺癌家族史的BRCA2攜帶者每年篩查胰腺癌。該患者有一名堂兄死于胰腺癌，因此他本人也應(yīng)與專家討論胰腺癌篩查問題。此外，該患者的姐姐和子女也分別有50%的可能攜帶同一突變基因，應(yīng)考慮基因檢測(子女建議成年后進行)。其仍健在的堂兄弟姐妹亦需檢測。

　　▍乳腺癌不是女性的“專利”!

　　I醫(yī)生：手術(shù)后，該患者治療中仍應(yīng)強調(diào)3個關(guān)鍵點：輔助化療/放療/內(nèi)分泌治療是否能使其獲益。目前尚無隨機對照臨床試驗(RCT)可明確指導(dǎo)男性乳腺癌的治療策略，只能從女性乳腺癌RCT結(jié)果中加以借鑒。

　　男性乳腺癌約占全部乳腺癌病例的1%，預(yù)計2020年全美有2620例男性乳腺癌病例及520例死亡，而女性乳腺癌超過27.6萬例。男性乳腺癌患者中位確診年齡為68歲，比女性確診年齡大5~10歲。本例患者有多個乳腺癌風(fēng)險因素，如德裔猶太人血統(tǒng)、男性乳腺癌家族史及BRCA2突變。男性乳房增大癥等良性乳腺病變也與乳腺癌有一定關(guān)聯(lián)。

　　這份病例討論文獻比較特別的一點就是，除了納入專業(yè)醫(yī)生的討論過程，還有一段患者的“內(nèi)心獨白”。這位男性乳腺癌患者坦誠貢獻了自己的觀點。

　　“當(dāng)醫(yī)生邀請我參與討論，我覺得最重要的事情是讓所有人都知道，男性也有可能患乳腺癌。如果你是一名家族里有BRCA突變的男子，你就需要做基因檢測。也許你并不會發(fā)病，但還要為孩子考慮。我的兩個孩子中，大兒子已經(jīng)做過檢測，小女兒希望等年齡稍長再檢測。

　　

  　　“對初級保健醫(yī)生來說，知道患者家族中是否存在乳腺癌基因突變很重要，即使身為男性也不代表不用擔(dān)心得乳腺癌。只要檢測結(jié)果不是陰性，這就是一個隱憂。雖然我確診了乳腺癌，不過我并不是太擔(dān)心——我父親81歲確診乳腺癌后，治療得還不錯。”

 

　　患者對今后的治療和生活充滿信心，希望他的這份樂觀也可以傳遞給其他男性乳腺癌患者。

標簽：照樣老爸姥爺都是